SFMU et SAMU de France

31 mai – 2 juin, Porte Maillot 

Nous avons retenu, parmi toutes les communications, celle intitulée “Best of des articles de l’année”.
Cette session particulièrement dynamique et intéressante était animée avec talent par François Xavier Duchateau, Yonathan Freund, Youri Yordanov.

Antiseptic mouthwash against pharyngeal Neisseria gonorrheae: a randomised controlled trial and an in vitro study.
Chow, et al. Sex Transm Infect 2017.
Rationnel : L’infection à gonocoque augmente chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Y a t-il un intérêt de pratiquer des bains de bouche avec de la Listerine comme agent inhibiteur de N. gonorrheae.
Méthode : Gargarisme à la Listerine pendant 1 minute vs solution saline. Ecouvillonnage avant et après. Etude in vitro parallèle.
Résultats : 196 sujets. Après bain de bouche, culture positive à 52% avec Listerine vs 84% solution salée.
Conclusion : Technique à développer. Réduction significative du portage de gonorrheae.
NDLR : Et le bon vieux préservatif ?

Structured Clinical Decision Aids Are Seldom Compared With Subjective Physician Judgement and are Seldom Superior.
Shriger, et al. Annals EM
Rationnel : Autant cela est clair pour les études thérapeutiques, autant cela l’est peu pour les études diagnostiques. Les recommandations évoquent un Gold Standard. Est-ce suffisant ?
Méthode : Revue de la littérature sur 20 ans incluant « Thérapeutique/ Diagnostic/ Pronostic ». Questions : L’outil d’aide au diagnostic a-t-il été comparé au raisonnement du clinicien seul ? Est-ce que cela fait mieux ?
Résultats : Sur 171 articles, seuls 15 comparaient les « outils » à la décision clinique seule. Et seuls 2 articles trouvaient un avantage à la règle de décision clinique.
Conclusion : C’est bien beau d’avoir accès sur un smartphone à toutes les règles et recommandations, mais le jugement clinique doit rester fondamental.
NDLR : Nos vieux maîtres doivent se retourner de joie dans leur tombe.

Prophylactic hydratation to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at highrisk of contrast-induced nephropathy.
Nijssen, et al. Lancet 2017.
Rationnel : L’hyperhydratation est recommandée pour prévenir la néphropathie induite par l’administration de produits de contraste. L’efficacité d’une telle approche n’a cependant jamais été évaluée.
Méthode : Essai de non-infériorité, randomisé, contrôlé chez des patients à haut risque. Hydratation prophylactique : Nacl 0,9%, 3-4 ml/kg vs non.
Dosage créatininémie avant et à 6j.
Résultats : Néphropathie induite : 2,6% vs 2,7%.
Conclusion : Selon AMACING, l’absence de prophylaxie est non-inférieure à l’hydratation prophylactique IV dans la prévention de la néphropathie induite par un produit de contraste.
NDLR : Encore un mythe qui disparaît.

Association of « weekend warrior » and other time leisure physical activity patterns with risks for all-cause, cardiovascular disease and cancer mortality.
0’Donovan, et al. JAMA Int Med.
Rationnel : L’activité physique diminue la mortalité, par maladie cardio vasculaire ou cancer. Faut-il fractionner l’activité physique ? Est-ce mal de ne faire du sport que le week-end ?
Méthode : Deux cohortes ont été analysées au Royaume-Uni. Les items étaient : Inactif. Actif insuffisant (selon l’OMS). Week-End warrior. Sportif régulier dans la semaine.
Résultats : 64 000 participants ont été suivis pendant 8 ans. 8 800 décès ont été relevés (30% CV, 30% cancer).
Conclusion : La diminution du risque est identique quelle que soit la modalité de pratique sportive. L’essentiel est de faire !!
NDLR : Et mon footing quotidien ?

Faster clean catch urine collection (Quick-Wee method) from infants.
Kaufman, et al. BMJ 2017
Rationnel : L’examen ECBU est un examen clé chez l’enfant mais le recueil d’urine parfois difficile à obtenir.
Méthode : Etude monocentrique randomisée contrôlée. Enfants de Randomisation méthode « Quick-Wee » (stimulation par caresse sus pubienne) vs recueil standard.
Critère principal : recueil réussi dans les 5 minutes.
Résultats : 354 inclusions. Obtention d’urine 31% vs 12%.
Conclusion : Quick Wee, c’est facile et pas cher !

Rapid Rule-out of Acute Myocardial Infarction with a Single High-Sensitive Cardiac Troponine T. Measurement Below the Limit of Detection.
Pickering et al. Ann Intern Med.
Rationnel : Le dosage de la troponine ultra sensible est utilisé pour exclure rapidement un infarctus du myocarde. L’objectif est d’estimer la capacité d’un ECG non pathologique et d’un dosage unique d’hs-cTnT (<0,005µg/L) pour exclure un IDM chez un patient se présentant aux urgences pour une douleur thoracique.
Méthode : Revue de la littérature et méta-analyse.
Résultats : 9 241 patients de 11 cohortes. 30,6% sont à faible risque et 0,5% ont présenté un authentique IDM.
Conclusion : Un seul dosage d’hs-cTnT inférieur à la limite de détection associé à un ECG non ischémique permet d’exclure sans risque un IDM.

Factors Associated With Participation in an Emergency Department-Based Take-Home Naloxone Program for at-risk 0piods Users
Kestler, et al. Ann Emerg Med 2017.
Rationnel : Bien que recommandée par l’OMS, la délivrance de naloxone à la sortie des urgences est peu développée (malgré une baisse de morbi-mortalité prouvée). L’acceptation d’un programme de ce type est testée, de même que les facteurs associés à l’adhésion.
Méthode : Cohorte monocentrique milieu urbain, programme Take-Home-Naloxone Entretien auprès de patients à risque : prise opiacés reportée, substitution ou sous traitement opioïde>- 100mg équivalent morphine/jour, toute présentation clinique évocatrice d’une toxicomanie opiacés. Critère principal : taux d’acceptation.
Résultats : 201 dossiers analysés, ¾ toxicomanes IV, 68,2% des patients acceptent l’enquête. Facteurs associés à l’adhésion :
Témoin
Peur de mourir
Sexe féminin
Toxicomanie IV
Conclusion : Ces résultats encouragent le développement de ce type de programme. L’adhésion des patients n’est manifestement pas le problème.

Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope
Prandoni, et al. NEJM 2016.
Rationnel : La syncope est définie comme une perte, transitoire, de la conscience à début rapide, de courte durée et de résolution spontanée. La prévalence de l’EP chez les patients hospitalisés pour syncope n’est pas bien documentée et les recommandations actuelles accordent peu d’attention au diagnostic de l’embolie pulmonaire chez ces patients.
Méthode : Essai clinique, avec recherche systématique d’embolie pulmonaire chez les patients admis dans 11 hôpitaux italiens pour un premier épisode de syncope (avec ou sans autre diagnostic). Recherche via l’algorithme classique : Wells +- d-dimères, puis angio-TDM ou scintigraphie.
Résultats : 560 patients documentés. Diagnostic exclu chez 330 patients (59%). Parmi les 230 patients restant, une EP est trouvée chez 97 (42%).
Prévalence de l’EP à 17,3% !!
Et 13% d’EP chez les patients qui avaient une explication alternative pour la syncope et 25% sans explication alternative.
Conclusion : Une EP a été retrouvée chez près d’un patient sur six hospitalisé pour un premier épisode de syncope.

Unamed aerial vehicles (drones) in out-of-hospital-cardiac-arrest.
Claesson, et al. Scand JTREM
Rationnel : L’utilisation précoce d’un défibrillateur est un atout majeur après AC. Comment améliorer la rapidité d’arrivée d’un défibrillateur ? Les drones ont-ils un intérêt ? A Stockholm, les services d’urgence préhospitaliers obtiennent un taux de survie initiale de 30%, mais si un défibrillateur est à disposition des témoins avant leur arrivée, cette survie passe à 70% !
Méthode : L’étude s’est déroulée en deux phases. Le choix des meilleurs spots pour placer des drones. Tests de vols, les drones volant jusqu’à 10 km à 70 Km/h.
Résultats : 10 spots en localisation urbaine. Le drone fait gagner 1,5 minutes en moyenne. En localisation rurale, le drone fait aussi gagner un temps précieux.
Conclusion : Dispositif intéressant puisque permettant un contact dans les 8,5 minutes en moyenne.

Comparaison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous Surgery and Common Outpatient Dental Procedures.
Brewer, et al. JAMA Dermato.
Rationnel : Quelques rares études semblent montrer que les gants stériles diminuent le risque d’infection du site.
Méthode : Revue systématique et Méta-analyse. CIP : infection post-opératoire du site.
Résultats : 13 études : 2% vs 2,1%, sur 11 000 patients.
Conclusion : Il semble que l’on puisse se passer de gants stériles pour procédures simples ambulatoires aux urgences.

Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower Leg Casting.
Raymond A, et al.
Rationnel : L’utilisation de la thromboprophylaxie, pour prévenir les TVP/EP, après arthroscopie du genou ou après une immobilisation plâtrée est discutée et contestée. L’objectif est de comparer l’incidence de la TV/EP symptomatique après ces procédures, entre les patients qui ont reçu un traitement anticoagulant vs aucun traitement anticoagulant.
Méthode : Deux essais contrôlés, randomisés, multicentriques, avec une évaluation aveugle post arthroscopie ou post plâtre. Les patients ont été assignés pour recevoir une HBPM ou pas de traitement anticoagulant. CJP : Les incidences cumulatives de TV/EP symptomatiques et de saignements majeurs dans les 3 mois suivant la procédure.
Résultats :
Post arthroscopie : 1 451 patients. 1 saignement majeur, comme dans le groupe témoin.
Post plâtre : 1 435 patients : aucun saignement. L’effet indésirable le plus fréquent était l’infection.
Conclusion : Les résultats de ces deux essais suggèrent que la thromboprophylaxie avec des HPB (8 jours ou durée de l’immobilisation) n’était pas efficace pour prévenir les évènements thromboemboliques.
NDLR : Votre serviteur venant de subir une arthroscopie est ravi de la nouvelle.

Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis : a prospective, two-centre, open labelled randomised controlled trial of continuous vs intermittent beta-lactam infusion in critocally ill patients with severe sepsis.
Abdul-Aziz, et al. ICM 2016.
Rationnel : La mortalité du sepsis est importante et l’intérêt de l’AB précoce et adaptée aux urgences n’est plus à discuter. Vu que les bétâ lactamines sont « time dependant », faut-il les passer en bolus ?
Méthode : Etude sur deux centres en Malaisie. Inclusion de patients avec durée probable de réa > 48h. Bolus intermittent vs bolus suivi de seringue électrique.
Résultats : 140 malades-SOFA 8. Guérison 56% vs 34%
Conclusion : Chez les patients en sepsis ou choc septique, l’administration de bétâ lactamine en continu est associée à un meilleur taux de guérison de l’infection.

Randomised clinical trial of observational vs antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulite.
Daniels, et al. BJS 2017.
Rationnel : L’antiobiothérapie est-elle indispensable pour traiter une diverticulite non chirurgicale ?
Méthode : Etude DIABOLO sur 22 centres néerlandais. Inclusion : 1er épisode et abcès <5cm.
AB : Co-amox 1.2g x4 IV 48h, puis moitié sur 8j vs ambulatoire.
Résultats : 260 patients par groupe. Aucune différence sur les complications ou les récidives.
Conclusion : La guérison spontanée semble la règle. L’antibiothérapie n’est, a priori, pas nécessaire.

Prospective validation of a clinical decision rule to identify patiens presenting to the emergency department with chest pain who can safely be removed from cardiac monitoring.
Syed, et al. CMAJ 2017.
Rationnel : Les patients présentant une douleur thoracique sont scopés pendant leur passage aux urgences, ce qui consomme des ressources possiblement utiles pour d’autres patients. Objectif : valider un outil décisionnel simple pour soustraire du monitoring ECG.
Méthode : Cohorte bicentrique : patients > 18 ans avec douleur th. Et mis sous monitoring ECG. Critère de jugement : survenue d’un trouble du rythme nécessitant une intervention dans les 8 h suivant l’arrivée. Critères d’Ottawa testés.
Résultats : 796 inclusions (âge moyen 64 ans, 15 patients présentent un trouble du rythme, soit 1,9%).
Conclusion : Les critères d’Ottawa sont valides et permettent, sans risque, de réduire d’1/3 les patients sous monitoring ECG.

Safety of computer interpretation of normal triage Electrocardiograms.
Hughes, et al. Acad EM
Rationnel : L’urgentiste est souvent sollicité pour lire (et interpréter !) l’ECG réalisé par l’infirmière d’accueil. L’analyse automatique est-elle fiable ?
Méthode : Sélection rétrospective de tous les ECG d’accueil sur 6 mois dans un même centre. Comparaison avec le diagnostic final du cardiologue.
Résultats : 825 ECG recueillis. 222 ECG normaux. 13 anormaux d’après le cardiologue. 1 anormal d’après l’urgentiste.
Conclusion : Il semble que l’on pourrait se fier à l’interprétation de la machine si « Normal ». Pas sûr que l’on puisse en dire autant des médecins.
NDLR : Cette réflexion n’engage que les auteurs du symposium !

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN) : an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017.
Rationnel : L’hémorragie du post-partum est la principale cause de mortalité maternelle dans le monde. L’acide tranéxamique réduit les décès chez les traumatisés graves. Objectif : évaluer les effets de l’administration précoce d’acide tranexamique sur la mort et l’hystérectomie.
Méthode : Essai contrôlé, r en double aveugle, randomisé. Exacyl 1 g IV vs placebo. Si saignement après 30 minutes, réinjection 1 g ou placebo.
Résultats : réduction de la mort suite au saignement : 155 vs 191.
Conclusion : L’acide tranexamique réduit la mortalité due à un saignement post-partum (sans effets néfastes) et surtout s’il est prescrit précocement.

Suicide prevention in an emergency department population.
Miller, et al. JAMA Psychiatry.
Rationnel : Le suicide est la 10ème cause de décès. 1 million de TS/an aux US. 50 000 décès. Les suicidés sont souvent passés aux urgences dans l’année précédent le passage à l’acte. Ce serait une cible intéressante en terme de prévention.
Méthode : Etude prospective en 3 phases sur 8 centres. CLASP protocole / CLASP-ED. Suivi de 52 semaines.
Résultats : 1 600 patients. 37 ans de moyenne d’âge.
Conclusion : Une intervention préventive permet une petite, mais réelle, diminution du risque de TS.