ISICEM – International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine

38th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine

Dans une session consacrée au juste apport d’O2 pour un patient en détresse, il a été insisté sur les effets délétères de l’hyperoxie : vasoconstriction, augmentation des résistances vasculaires, réorientation de la circulation dans le réseau splanchnique. Il est clair qu’il faut éviter tout état hypoxique, mais une trop grande correction est néfaste. Par ailleurs, l’oxygénation cérébrale dépend aussi, a t-il été rappelé de la concentration d’hémoglobine et de la qualité de la perfusion cérébrale, deux facteurs importants qu’il faut s’attacher à corriger. En ce qui concerne l’arrêt cardiaque, il est recommandé d’appliquer une FiO2 à 1. Et pour tous les patients, la SpO2 doit être maintenue dans une moyenne de 92-98%. En exergue, a été citée une communication fondamentale de J. Barcroft : Ther Pharmacol Sect, v 13, pp59-68. 1920. Il y fait part, déjà, de nombreuses controverses concernant l’apport d’oxygène.

Dans une remarquable communication, Jean-Louis Vincent a rappelé quelques fondamentaux.
Oxygène délivré : DO2 = débit cardiaque x Contenu artériel en O2 (Hémoglobine et SaO2)
Principe essentiel : ce n’est pas le monitoring qui compte, mais les interventions qu’il initie.
Comment améliorer le débit cardiaque ? En augmentant la précharge, par un apport de solutés, en augmentant le rythme cardiaque, en augmentant la contractilité avec la dobutamine, en diminuant la post charge, avec des nitrés.
Quelle est l’influence du système béta adrénergique ? Les Bétabloquants diminuent: le débit cardiaque et le rythme cardiaque. Les Béta-stimulants augmentent le débit cardiaque et le rythme. Ils génèrent aussi une vasodilatation.
Quelle perfusion ? Dans le cas d’une hypoperfusion post choc septique, par exemple, 30 mL/kg de cristalloïdes en 3 h.

Concernant l’Ecmo – CPR, Philipp Lepper en a précisé les indications. Patients sans co-morbidité évidente, âgés de moins de 70 ans, ayant présenté un AC devant témoin, et après une phase de réanimation active de moins de 16 minutes. La formation des équipes et leur multidisciplinarité sont essentielles.

Damage Control resuscitation (DCR) : C’est une philosophie impliquant toute l’équipe chirurgicale et ayant pour objet de restaurer la physiologie du patient plutôt que de s’appliquer à une parfaite réparation chirurgicale.
Il faut donc : Retrouver une pression artérielle suffisante, réaliser une hémostase, pratiquer le « damage control » chirurgical, éviter la triade létale (acidose, hypothermie, troubles de la coagulation).

Faut-il être agressif dans le traitement de l’acidocétose diabétique ? Bala Venkatesh (Australie) précise que le déficit aigu en insuline est toujours accompagné d’une élévation d’hormones de contre régulation. La lipolyse conduit à une hyper-cétonémie et, associée à l’hyperglycémie, se traduit par une hyper-osmolarité typique (320-340 mOsm/L). Le premier traitement consistera à apporter du sérum salé à 0,9%. L’insuline sera délivrée à la posologie de 83 unités dans les trois heures. La réduction de la glycémie se fait par paliers de 3 mmol / hr. Le niveau de glycémie doit rester > 180 mg/dl. C’est un équilibre dans le traitement qui sera le plus efficace, et il faut se garder d’un traitement trop agressif de l’hyperglycémie. Il faut se rappeler qu’environ 25% de ces patients n’étaient pas insulinés, ce sont ceux, d’ailleurs, qui ont le pronostic le plus sombre.

Jerry Nolan fit un exposé très documenté sur la réanimation post arrêt cardiaque.
De plus en plus de victimes sont admises à l’hôpital en post AC, et celles arrivant sous respirateurs, de plus en plus nombreuses. Le « post AC syndrome » associe les pathologies préexistantes à l’AC, la réponse systémique à l’ischémie/reperfusion, la dysfonction myocardique et les lésions cérébrales.
Il est impératif de : réaliser un ECG 12 dérivations, rétablir une PAS > 100 mmHG, perfuser des cristalloïdes pour rétablir la normovolémie et savoir prescrire des vaso-presseurs. Il est recommandé de préserver une SpO2 entre 94 et 96%. (« as soon as arterial blood oxygen saturation can be monitored reliably…titrate the FiO2 to maintain the arterial blood oxygen saturation in the range of 94-96%. Nolan JP. Resuscitation 2015, 95 : 202-22 »). Il pourrait être intéressant de maintenir une PaCO2 entre 50 et 55 mmHg (EastwoodGM. Resuscitation. 2016 ; 104 : 83-90). Nombreux sont les auteurs à préconiser l’instauration d’une température centrale entre 32°C et 36°C, pendant 72 heures au moins. Pour Jerry Nolan, bien que l’amiodarone fasse partie des recommandations, le rôle de la lidocaine mérite d’être revu. Concernant l’intervention des premiers répondants, réaliser seulement des compressions thoraciques est associé à un taux de survie initiale plus élevé. Si un défibrillateur automatisé n’est pas disponible à proximité, il peut être amené par un drone qui arrivera avant les secours professionnels.

Protocole de monitoring hémodynamique fut le sujet traité par Michael Pinsky, de Pittsburg. Le patient est-il hémodynamiquement stable ? Si oui, on ne fait rien. Si non, il faut se demander s’il répond à une charge volémique et pour cela faire un bolus de cristalloïdes. Si le tonus vasomoteur est diminué, il faut prescrire des vasopresseurs et s’il ne l’est pas, des inotropes.

En synthèse
Peu de nouveautés, mais la confirmation de pratiques désormais reconnues, comme la restriction de l’apport d’O2, où l’attention devant être apportée à l’hémodilution dans les états de choc.