Anesthésie & Réanimation

Février 2018

La kétamine est-elle dangereuse pour le foie ?
Valeria Martinez. Frédéric Aubrun. valeria.martinez@aphp.fr
L’état anesthésique induit par la kétamine est caractérisé par une analgésie profonde, et une perte de conscience qui se traduit plus par une déconnexion du patient que par un sommeil véritable. La kétamine interagit également avec les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Les auteurs rappellent qu’un rapport pour l’Afssaps (2010) signalait un risque d’hépatotoxicité après administration de fortes doses par voie orale. Dix cas ont été recensés depuis 2014, dont 4 ont abouti à une transplantation hépatique. Ils étaient liés à une administration thérapeutique prolongée de hautes doses (100mg/j/ 5 mois).
Hors usage médical, la kétamine en prises répétées peut être associée à des manifestations abdominales (crampes K). Les bilans réalisés sont en faveur d’une cholestase. La pathogénie pourrait être liée à un spasme du sphincter d’Oddi.
En médecine d’urgence, avec des doses cumulées bien moindres, le risque d’apparition de tels effets secondaires n‘est pas à craindre. Il faut cependant rester vigilant.

Vol.4. N°1.

Mortalité maternelle en France : rapport de l’Enquête nationale confidentielle, 2010-2012
Comité National d’Experts.
Durant la période étudiée, 256 décès ont été identifiés. Ceci correspond à un ratio de mortalité maternelle de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. Il est comparable à celui retrouvé dans la plupart des pays européens. Il apparaît que 56% de ces décès auraient pu être évitables. La principale cause (11%) est l’hémorragie au décours d’une césarienne. Il existe une forte disparité sociale et géographique. Les experts regrettent le peu d’autopsies réalisées.

Morts maternelles par thromboembolies veineuses
M. Rossignol, et al.
Entre 2010 et 2012, en France, 24 décès maternels ont été attribués à une embolie pulmonaire (EP, soit un ratio de 1 pour 100 000 naissances vivantes). Parmi ces 24 décès, 4 sont survenus après une interruption de grossesse, 7 pendant une grossesse évolutive et 13 après l’accouchement. Pour les auteurs, le traitement préventif par HBPM est insuffisant en durée et dose (obésité). Ils rappellent que l’angioscanner n’est pas contre-indiqué chez la femme enceinte. Par ailleurs, le monitorage de l’activité anti-Xa est souhaitable en cas d’obésité ou insuffisance rénale.

Morts maternelles par complications hypertensives
M. Dreyfus, et al.
Entre 2010 et 2012, 12 décès maternels ont été attribués à des complications hypertensives. Un seul est survenu pendant la grossesse, les autres en post-partum. Le taux d’évitabilité est estimé à 70%. Des messages forts ont été élaborés : l’apparition de signes digestifs au 3ème trimestre doit alerter. Un bilan évocateur d’HELLP doit conduire à une échographie. Le remplissage vasculaire d’une patiente pré-éclamptique doit être prudent.

Mortalité maternelle par embolie amniotique
E. Morau, et al.
Dans la période étudiée par l’Enquête nationale, 24 décès maternels sont en relation avec une embolie amniotique. Huit cas ont été jugés possiblement évitables. Il paraît primordial d’anticiper en évoquant le diagnostic dès les signes prémonitoires (dyspnée, douleur thoracique). En cas d’hémorragie active, la chirurgie d’hémostase est une urgence.

Mortalité maternelle par infection
A. Rigouzzo, et al.
Durant la période 2010-2012, 22 décès sont imputables à une infection, dont 6 par porte d’entrée génitale. On relève 16 morts indirectes, parmi lesquelles, le virus grippal A (H1N1) et le Streptococcus pneumoniae sont le plus souvent en cause. Il faut donc vacciner les femmes enceintes !

Mortalité maternelle liée à l’anesthésie réanimation
D. Chassard.
Durant la période étudiée, 5 décès sont imputables directement à la conduite d’une anesthésie et 2 de façon indirecte (AVC hémorragique, hypertension artérielle pulmonaire). L’auteur préconise une meilleure stratégie de prise en charge des patientes présentant des pathologies graves.

Mortalité maternelle par mort subite
E. Morau, et al.
Dans la même période, 23 décès maternels ont été considérés comme des morts subites inexpliquées. Par ailleurs, 13 décès sont survenus dans un contexte clinique de mort subite (7 EP, 2 épilepsies, 2 cardiomyopathies). Les manœuvres de RCP, en présence d’un témoin, ont été entreprises dans 8 cas seulement. Les auteurs soulignent l’intérêt de l’apprentissage des gestes de RCP, mais aussi l’intérêt de la pratique d’autopsie à fin de diagnostic.