Intensive Care Medicine 2017

Les articles qui ont marqué au cours des 15 dernières années

Arrêt cardiaque intra-hospitalier (2007)
Claudio Sandroni, Intensive Care Unit. Rome. sandroni@rm.unicatt.it
Entre 350 000 et 750 000 arrêts cardiaques sont notés chaque année aux USA. Le pronostic de ces arrêts a peu changé en 30 ans.
Comment améliorer la survie ?
Reconnaître les facteurs de pré-arrêt : la détérioration du patient dans les 8 heures précédentes a été rapportée dans 84% des cas, surtout en relation avec des problèmes respiratoires.
Organiser une équipe d’urgence dédiée
Mettre l’emphase sur les compressions thoraciques
NDLR : Des auteurs en avance sur leur temps.

Lever passif des jambes (2008)
Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Paris. xavier.monnet@bct.aphp
Un lever passif à 45° des deux jambes inférieures, à partir du plan du lit, augmente d’au moins 10% le débit aortique. Cet effet hémodynamique peut se vérifier à l’échocardiographie. Ce test permet de prédire la réponse au remplissage vasculaire, y compris chez des patients en ventilation spontanée.
NDLR : La simplicité de sa mise en pratique et sa sensibilité l’ont fait accepter par tous les services de réanimation.

Consensus sur le choc circulatoire et monitorage hémodynamique (2014)
European Society of Intensive Care Medicine
Le choc circulatoire traduit une faillite multi-organes et met en danger la vie du patient. Le choc septique est la plus sévère manifestation d’un sepsis, avec un taux de mortalité de 50 à 80%. Le choc cardiogénique touche 6 % de la population. La mortalité est de 60%. D’autres chocs sont à prendre en compte : anaphylactique, hémorragique… Le choc peut se définir comme entrainant une perfusion tissulaire insuffisante avec souffrance organique.
Définition
Tous les auteurs ne sont pas d’accord pour définir une valeur de TAS < 95 mmHg comme marqueur de choc. Un consensus semble toutefois établi pour une TAS <90 mmHg.
Un taux de lactates > 1,5 mmol/Lest associé, pour les chocs septiques avec une mortalité accrue.
La valeur pronostique du taux de lactate est > à celle de la TA.
La différence veino-artérielle de CO2 (pCO2) mesure la différence de CO2 entre le sang veineux mixé et le sans artériel. Des valeurs > 6 mmHg suggèrent une circulation tissulaire insuffisante.
Contrôle de la PA dans le choc
Il faut éviter une réanimation liquidienne trop agressive. En cas de Trauma, une hypotension permissive est tolérée. Une PAM de 65 mmHg est suffisante chez la plupart des patients, en état de choc septique. Cependant, il a été noté qu’une PAM élevée est associée à un moindre risque de souffrance rénale. L’individualisation semble la règle à observer.
Pour les chocs circulatoires, le consensus est clair pour une PAM > 65mmHg.

Comment améliorer la perfusion ?
Il faut jouer entre la pré-charge (remplissage) et les vasopresseurs. L’évaluation de la fonction cardiaque est essentielle. Les inotropes seront utilisés lorsque la fonction cardiaque est altérée.
En ce qui concerne la gestion de la pré-charge : L’hypovolémie et l’hypervolémie sont pareillement délétères.
La Pression Veineuse Centrale reste un paramètre simple et essentiel.
Le remplissage vasculaire doit être « titré » en fonction de son efficacité.
Monitorage de la fonction cardiaque
L’échodoppler donne des indications majeures sur la contractilité du ventricule gauche et l’éjection systolique. La conférence insiste sur son côté pratique et non agressif.
La mise en place d’un cathéter artériel pulmonaire va indiquer la pression atriale droite, la pression de l’artère pulmonaire, et mesurer le débit cardiaque. Ce cathéter permet aussi la mesure de la Sv02 et de la PvCO2, indicateur du métabolisme cellulaire. Il n’est pas recommandé en routine par la conférence de consensus.
Thermo-dilution trans-pulmonaire : elle est considérée comme moins agressive que la mise en place d’un cathéter artériel pulmonaire. Elle semble intéressante dans les chocs réfractaires.
La mesure de la microcirculation ne fait pas encore objet de consensus. La mesure de paramètres métaboliques régionaux semble prometteuse.
NDLR : Un consensus qui fait toujours référence.