Urgences 2018

Les articles de l’année
Par le turbulent et dynamique trio : Jonathan Freund, Youri Yordanov, François-Xavier Duchateau.

Infarctus aigu du myocarde et salle de KT : l’oxygène est-il utile ?
Hofmann, et al. NEJM 2017.
Cohorte basée sur un registre suédois SWEDHEART incluant en préhospitalier, aux Urgences et salle de KT tout SCA (douleur <6h) avec SpO2 > 90% à l’air ambiant. Randomisation O2 6 L/min pendant 12h versus air ambiant. Au total : Mortalité 5,0% vs 5,1%. Ré-hospitalisation pour IDM 3,8% vs 3,3%. En conclusion : L’utilisation de l’O2 en routine améliore la SPO2, mais pas la survie.

Diagnostic simplifié de l’Embolie Pulmonaire : Etude YEARS.
Van der Hulle, et al. Lancet 2017.
L’EP étant difficile à diagnostiquer, les soignants ont tendance à trop prescrire de TDM. La règle YEARS pourrait élever le seuil de D-dimères et limiter les TDM. Les auteurs ont conduit une étude prospective multicentrique incluant tout patient avec suspicion d’EP. En l’absence de critère YEARS le seuil de D-dimères était de 1000. Au total, 3 465 patients ont été inclus, pour 13% d’EP. Dans ce travail, 52% des patients ont eu une angio TDM, ce chiffre aurait été de 66% si l’on avait observé un seuil de D-dimères de 500. En conclusion : Avec la règle YEARS, le gain absolu de TDM est de 14%, avec un risque mesuré (0,61% d’EP ratées).

Diagnostic de la dissection aortique : Etude multicentrique ADviSED.
Nazerian, et al. Circulation 2018.
La dissection aortique est une maladie rare, mortelle et souvent complexe à diagnostiquer : 38% des cas sont initialement manqués. La mortalité est de 40% à la phase aiguë et de 70% dans les deux semaines.
AdviSED évalue une nouvelle stratégie diagnostique combinant un score pré-test + D-dimères. Dans leur travail, les auteurs ont inclus 6 hôpitaux de 4 pays. Les patients avaient au moins un des critères suivants : douleur thoracique/abdominale/dorsale, syncope, déficit de perfusion. Un suivi à 14 jours a été effectué. Probabilité pré-test via ADD-RS et D-dimères (négatifs si <500ng/ml). Au total, 1 850 patients ont été inclus, 24% ADD-RS= 0, 58% ADD-RS= 1, 18% ADD-RS>1. Au final, 13% des patients ont présenté une dissection et 8 patients avec dissection étaient D-dimères. En conclusion, la stratégie diagnostique combinant le score ADD-RS et dosage D-dimères dans l’évaluation des DA semble efficace et sûre.

Fracture du col du fémur. Le délai d’attente pour la chirurgie influence t-il la mortalité à 30 jours ?
Pincus, et al. JAMA 2017.
Cette étude multicentrique a analysé les dossiers de 42 230 patients. Une attention particulière a été portée sur le temps d’attente entre l’arrivée à l’hôpital et l’acte opératoire. Il s’avère que la mortalité est de 5,8%, si le patient est opéré tôt, et ce, quelle que soit la complication, versus 6,5% si le malade est opéré tardivement.

Cystite : 5 jours de nitrofurantoïne versus simple dose de fosfomycine.
Huttner, et al. JAMA 2018.
Dans ce travail conduit en Suisse, Pologne et Israël, les patients recevaient soit 100 mg x 3/5j, soit 3g de fosfomycine. Le premier traitement s’avère, en conclusion, le plus efficace dans la cystite simple.

Altération du statut mental. L’intoxication présumée à l’éthanol est-elle la seule cause ?
Martel, et al. Am J Emerg Med. 2018.
Cette analyse rétrospective a été conduite sur 5 ans dans un service d’urgence recevant 110 000 patients/an. Au total, 29 322 dossiers ont été retenus pour intoxication présumée à l’alcool. Il s’avère que le diagnostic d’intoxication alcoolique était inexact dans plus de 5% des cas. Une évaluation rapide des niveaux quantitatifs d’éthanol est recommandée par les auteurs.

Ventilation au ballon et masque versus intubation trachéale durant une RCP, et évolution neurologique.
Jabre, et al. JAMA 2018.
Etude multicentrique internationale de non-infériorité en ouvert et randomisée. Le critère principal était la survie à J 28 avec un bon pronostic neurologique. Les critères secondaires étaient les difficultés à réaliser l’IOT ou à maintenir la ventilation au masque. Au total, 2 043 patients ont été inclus. Le taux de survie avec un bon pronostic a été de 4%. Aucune différence significative entre les deux groupes. Il aurait peut être fallu, pour cela, inclure 6 000 patients.

Aromathérapie versus ondansetron comme antiémétique aux urgences adultes.
Michael, et al. Ann Emerg Med 2018.
Il est connu que l’alcool isopropylique est efficace et sûr dans le traitement des nausées post-opératoires. Les auteurs ont donc comparé, dans le cadre des urgences, l’alcool isopropylique inhalé versus 4mg d’ondansétron per os. Leur conclusion est que, parmi les patients nauséeux et ne nécessitant pas d’accès IV, l’aromathérapie avec ou sans ondansétron procure un plus grand soulagement que l’ondansétron seul.

La médicalisation de l’hélicoptère (HEMS) a-t-elle un intérêt chez les patients hypoxiques et présentant un traumatisme crânien sévère ?
Steinberg, et al. Scand J Trauma2017.
Une cohorte rétrospective a été analysée sur deux périodes : avec et sans médecin. Le Glasgow Outcome Score à 6 mois est dans 42% des cas favorable avec médecin, versus 28% sans.

Solution cristalloïde balancée versus solution salée chez les patients critiques.
Semler, et al. NEJM 2018.
Le remplissage vasculaire peut se faire avec du sérum phy ou avec des solutés équilibrés type Ringer Lactate ou Plasmalyte. Les bénéfices respectifs ne sont pas clairs. Au total, 15 000 patients ont été inclus et globalement, il semble y avoir un bénéfice à l’utilisation de solutés équilibrés, en particulier sur la fonction rénale.

Contrôle croisé des dossiers pour éviter les erreurs : Etude CHARMED.
Freund, et al JAMA Int Med 2018.
La pratique de la médecine d’urgence est propice à l’erreur. L’instauration de cross-check systématiques entre urgentistes pourrait réduire le risque d’erreur médicale. L’analyse de 1680 dossiers permet d’en confirmer l’intérêt, en particulier en ce qui concerne le risque de near miss.

Acide Tranexamique et Hémorragie Intra-Cérébrale.
Sprigg, et al. Lancet 2018.
L’hémorragie intra-cérébrale représente 20% des AVC, mais 50% de la mortalité. L’AVC ischémique est accessible à la thrombolyse/thrombectomie. L’AVC hémorragique, à part la chute de TA n’a pas de traitement. L’acide tranexamique précoce (TXA) semble utile chez le traumatisé, et dans l’hémorragie du post-partum.
Cet essai, randomisé, en double-aveugle, contre placebo a été conduit dans 124 hôpitaux de 12 pays. Le schéma proposé était de 1 g de TXA, puis 1 g sur 8h. contre placebo. La conclusion est que le TXA ne semble pas affecter l’état des patients à J 90, mais réduirait l’expansion de l’hématome, et le nombre de décès précoces.

Intubation trachéale aux urgences, bougie versus stylet.
Driver, et al. JAMA 2018.
Le mandrin souple (type Eichmann) est-il plus performant que le mandrin rigide ? Le test a été conduit sur 757 patients. Avec le mandrin souple : 191/198 succès à la première tentative. Avec le mandrin rigide : 150/182. Incontestablement, le mandrin souple est le plus performant. NDLR : La bougie de Boussignac apporte en plus une oxygènation continue pendant le geste. Ce qui peut être précieux chez des patients fragiles.

Médicalisation précoce en préhospitalier et défaillance cardiaque. Un intérêt ?
Miro, et al. Clin Res Cardiol 2018.
Un registre espagnol portant sur 41 services d’urgence a inclus13 791 patients. L’insuffisance cardiaque aiguë était diagnostiquée sur les critères de Framingham. Le traitement préhospitalier de l’OAP a consisté en : O2, diurétiques, nitrés VNI. Deux groupes ont été constitués, selon que la prise en charge était minimale (un seul traitement) ou maximale. Clairement, la rapidité d’une prise en charge optimale de l’OAP améliore le pronostic.

Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule (OSHR) pour les patients souffrant de céphalées aiguës.
Perry, et al. CMAJ 2018.
Les céphalées sont un motif courant de consultation aux urgences, et de 1 à 3% sont en relation avec une hémorragie sous-arachnoïdienne. La question qui se pose est d’identifier les patients nécessitant une imagerie rapide. L’OSHR semble pertinente pour cela.
Douleur de la nuque, âge> 40 ans, perte de conscience, épisode de céphalées suraiguës, limitation à la flexion de la nuque : Un seul de ces signes (OSHR) suffit à prescrire un examen complémentaire. Sur un panel de 1153 patients, l’OSHR a montré une sensibilité de 100%, et une spécificité de 13%. Cette règle, pour les auteurs, permet de réduire le nombre de cas manqués, ainsi que les examens inutiles.