NAEMSP – National Association Emergency Medical Service Physicians

National Association Emergency Medical Service Physicians
San Diego, Janvier 2018

Intérêt d’une gestion avancée précoce des voies aériennes lors d’un arrêt cardiaque
Justin Benoit, et al. Cincinnati
Les auteurs ont évalué 7 547 dossiers d’arrêts cardiaques extra hospitaliers. En ce qui concerne les rythmes choquables, la mise en place d’une sonde d’intubation ou d’un dispositif supra-glottique est liée à une probabilité de RACS de 59%, 55%, 51%, 45%, 39% et 33% selon que le délai de mise en place est de 5, 10, 15, 20, 25 et 30 minutes.

NSTEMI : Une épidémie oubliée
James M. Nania. MD Spokane County
Plus de 780 000 syndromes coronariens aigus chaque année aux USA. Les symptômes sont souvent vagues (1/3 souvent sans douleur), la sensitivité de l’ECG n’est pas parfaite, et les troponines sensibles demandent un délai de 6 à 8h.
Existe t-il un meilleur score que le TIMI ?
Patients à risque : Si 4 ou plus des signes suivants
Age> 55
Plus de 3 items : antécédent familial, hypertension, cholestérol élevé, diabète, fumeur
Prise d’aspirine dans les 7 jours
Syndrome angineux dans les 24h
Déviation de ST> 0, 5 mm
Pas d’élévation de ST : Que faire ?
Un ECG à 80 dérivations (sensitivité double de celle d’un ECG 12 dérivations).
Une interprétation de l’ECG assistée par ordinateur (Recommandation IIb de l’AHA).
Evoquer le diagnostic dès l’ambulance.

Erreurs en médecine d’urgence
Bjorn Peterson, MD St Paul. Minnesota
Aux USA, les erreurs médicales représentent la 3ème cause de décès après les maladies cardiaques et les cancers. Elles sont responsables de 251 000 décès par an, soit 700 par jour. Environ 9% des paramedics déclarent anonymement une erreur dans les médicaments au cours des douze dernier mois. Pour les réduire, les intervenants doivent s’astreindre à suivre des « protocoles de contrôle » dans l’utilisation de chaque médicament.

Relation entre les taux de survie des arrêts cardiaques et les taux de décision d’arrêt de réanimation
John Summers, et al. Geisinger Health System
En analysant les données de 70 services préhospitaliers, les auteurs avancent que ce sont ceux qui ont le taux le plus élevé de décision d’arrêt des manœuvres de réanimation, qui ont aussi le taux le plus élevé de survie. Pour eux, ce sont les mêmes équipes qui pratiquent peu les techniques de « scoop and run ».

Taux de suicides chez les intervenants du préhospitalier
Bentley Bobrow, et al. Arizona
En Arizona, le taux de suicide parmi la population d’EMS est de 5,2% versus 2,2% dans la population générale. Ce constat doit inciter le corps médical à plus de vigilance pour ses équipes.

Anti-arythmiques et arrêt cardiaque extrahospitalier
Sheldon Cheskes, et al. Toronto
Après une méta-analyse incluant 4 464 patients, les auteurs avancent que seules l’amiodarone et la lidocaïne sont associées à une amélioration du taux de survie à l’arrivée à l’hôpital.

Mass shooting
Morgan Marshall, et al. Mayo Clinic
Sur deux ans, 608 évènements impliquant plusieurs blessés par balle ont été comptabilisés. Une moyenne de 5,8 victimes est à déplorer. Malgré le fait que la majorité des plaies concernent des membres, l’utilisation d’un garrot fait défaut dans 15% des cas.

Arrêt cardiaque : IV versus IO.
Colby Redfield, et al. Leon County
Comparant les dossiers de 361 patients ayant bénéficié d’un accès IV lors d’un arrêt cardiaque, à ceux de 360 ayant eu un accès IO, les auteurs constatent un RACS dans 41% pour les premiers versus 22% pour les seconds.

Stop the bleed
Derek Brown, et al. Military EMS
Sur un panel de 218 sujets pris dans la population, la majorité s’est déclarée volontaire pour utiliser un garrot, si nécessaire. Une très courte formation suffit à rendre ces personnes efficaces.

Mortalité des trauma crâniens sévères et association « hypoxie et hypotension »
Bentley Bobrow, et al. Arizona
La profondeur et la durée du syndrome « hypoxie-hypotension » influence de façon complexe, mais réelle, la survie des traumatismes crâniens chez 8 000 patients adultes. Cela apparaît clairement dans les résultats de l’Etude EPIC qui a enrôlé plus de 6 000 patients.

Evaluation de la longueur d’aiguille de thoracostomie adaptée à l’enfant par tomographie
Maria Mandt, et al. Colorado
Au total, 225 tomographies de thorax d’enfants, d’une moyenne d’âge de 5 ans, ont été effectuées. L’épaisseur de la paroi thoracique varie peu à cet âge, selon l’emplacement. Une aiguille de 5 cm a deux fois cette épaisseur.

Confirmation de la sûreté et de la faisabilité d’une RCP en soulevant la partie supérieure du thorax
Paul Pepe, et al. Texas
Abaisser la pression intracrânienne et améliorer la pression de perfusion est axe de recherche important pour l’amélioration de la survie des arrêts cardiaques. Les auteurs ont testé la mise en proclive de 20° du thorax pendant une RCP chez 800 patients adultes. Cette technique, facile à mettre en place, augmenterait la qualité neurologique des survivants.

Arrêt cardiaque non traumatique chez l’enfant
Plus de 5 000 enfants en sont victimes aux USA chaque année. Le taux de survie ne dépasse pas les 10% et une détresse respiratoire est le plus souvent la cause.
Les progrès dépendent de la rapidité des secours pour libérer les voies aériennes, défibriller éventuellement, et rétablir une ventilation efficace. Le principe d’intervention type « scoop and run » doit être oublié.
Il faut souligner que l’intubation trachéale n’est pas corrélée à une augmentation de la survie. L’épinéphrine doit être prescrite précocement et les intervalles entre deux injections doivent être allongés.

Identifier en préhospitalier un enfant qui a besoin des ressources d’un « Trauma Center ».
Echelle de Glascow >-13, pression artérielle systolique <90, rythme respiratoire <10 ou > 29 (<20 pour un enfant <1 an).

Equiper les taxis de défibrillateurs automatisés
Alexander White, et al. Singapour
La ville de Singapour et ses 5,5 millions d’habitants bénéficie de 3 300 taxis. Au total, 155 chauffeurs ont été formés à la RCP avec défibrillation. Une application téléphonique permet de les alerter lorsqu’ils sont dans un rayon de 1,5 km d’un appel pour arrêt cardiaque. En 2 ans, 2 400 activations de cette application ont été effectuées pour au final 105 interventions, qui ont permis une RCP précoce avant l’arrivée des secours officiels. Le délai d’intervention a été de 6 minutes.

Echographie et arrêt cardiaque pré-hospitalier
Christian Martin-Gill, et al. Pittsburg
Des médecins ont été formés à l’utilisation d’un échographe ultra portable (iViz. Sonosite). La mise en pratique a été réalisée 56 fois, sans que soit interrompue la RCP. La vérification de la mobilité des parois cardiaques a été le principal intérêt de ce travail expérimental.

Epinéphrine et arrêt cardiaque
James Hehl, et al. Cumberland
Sur 134 arrêts cardiaques, les auteurs déterminent que l’utilisation d’une dose d’épinéphrine augmente de 18% le retour à une activité circulatoire spontanée. Cette évaluation est faite versus le même nombre de patients sans épinéphrine.

Existe t-il une relation entre le taux initial de glucose et le retour à une activité circulatoire spontanée ?
Caitlin Howard, et al. USA Army
Après analyse de 620 dossiers, les auteurs avancent qu’il n’existe pas de relation significative entre le taux de glucose initial et un RACS.

Fibrillation Ventriculaire Réfractaire (FVR) hors de l’hôpital
Marc Conterato, MD. Minnesota

Définition de la FVR :
Fibrillation ventriculaire résistante aux chocs électriques. Elle est due à une ischémie myocardique créant une instabilité électrique. Ce concept de « tempête électrique » explique l’instabilité.
FV et TV sont, selon les recommandations traitées par trois défibrillation et de l’épinéphrine toutes les 3 à 5 minutes.
La FVR est résistante à ces options.
Une FV récurrente est traitée par la défibrillation, mais récidive rapidement. Contrairement à la FVR elle est traitable par des médicaments.

Les options :
Continuer la RCP pendant 30 minutes, défibriller régulièrement, ajouter de l’épinéphrine, du bicarbonate, de la cordarone.
Amener le patient à l’hôpital local en continuant la RCP en route
Amener le patient vers un centre de cathétérisme coronaire et continuer la RCP
Amener le patient vers un centre doté d’ECMO et continuer la RCP

Qu’en est-il de l’épinéphrine ?
Il n’a jamais été démontré une efficacité dans la survie des arrêts cardiaques.
Elle augmente la consommation d’O2.
Elle est responsable de vasoconstriction cérébrale et myocardique.
C’est une catécholamine dysrythmique, rendant la défibrillation potentiellement plus difficile.

Qu’en est-il de l’esmolol ?
Elle diminue le tonus sympathique toujours augmenté dans l’arrêt cardiaque. Elle augmente le taux de survie en bon état neurologique.

Qu’en est-il de l’intra-lipide ?
Elle ouvre les voies mitochondriale aux acides gras donnant aux cellules myocardiques l’énergie dont elles ont besoin.

Qu’en est-il de la Double Séquence de Défibrillation (DSD) ?
Connu depuis trente ans, ce concept est basé sur le besoin d’une énergie électrique plus élevée lors d’une FVR, ainsi que d’une surface myocardique touchée plus importante. Le placement des électrodes est très important. Au total, 90% du myocarde doit être impacté avec une énergie supérieure à 14 A.

Qu’en est-il de l’ECMO ?
Elle est pratiquée avec succès par le SAMU de Paris, par exemple. Les critères d’inclusion sont : patient entre 18 et 75 ans, avec une étiologie coronaire probable, et sans pathologie hémorragique.
Tous ces patients sont intubés et placés sous massage automatique. Après trois défibrillations infructueuses, ils reçoivent de la cordarone ou de la lidocaïne.

Nos recommandations :
Le massage automatisé ouvre des fenêtres d’opportunité pour ces patients. L’épinéphrine doit être limitée à 3 mg.
L’esmolol est utile.
La DSD est une option à retenir.
L’ECMO est une solution d’avenir.
Simplement appuyer sur les électrodes (avec des gants !) lors de la défibrillation peut la rendre plus efficace.