Canadian Association Emergency Physicians

Association Canadienne des Médecins d’Urgence
Conférence Annuelle 4-8 juin 2016

Dans ce congrès, un des plus dynamiques en Amérique du Nord, tous les sujets d’urgence sont abordés et chacun y trouvera l’information correspondant à son centre d’intérêt. Les cinq jours sont bien remplis et présentations scientifiques alternent avec des focus pratiques.
En voici une sorte de « pot pourri ».

Traumatisme crânien : L’heure d’Or.
Francis Bernard. Hôpital du Sacré Cœur. Montréal
Notre confrère définit le traumatisme crânien au travers de différentes situations cliniques : contusion cérébrale, hématome extra-dural ou sous-dural, hémorragie intracrânienne, accident vasculaire cérébral. L’objectif premier est d’éviter la survenue de lésions secondaires. La pression de perfusion cérébrale est la différentielle existant entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne. La survie cérébrale dépend de l’oxygénation apportée par le débit sanguin cérébral. Pour qu’un cerveau soit heureux, il faut maintenir une température centrale > 38°C, une natrémie jamais en-dessous de 140 meQ, un glucose compris entre 6 et 8 mmol/L, une PCO2 entre 35 et 40, une saturation en oxygène > 70 mmHg et une pression de perfusion cérébrale maintenue. Il faut éviter d’avoir une PAS<90 mmHg. En ce qui concerne les agents osmotiques, le Mannitol et le sérum salé sont de même efficacité. Mais le mannitol est diurétique, alors que le salé hypertonique semble avoir des effets bénéfiques sur la microcirculation.
La PaO2 ne doit pas être < à 60 mmHg et la SpO2<90%. Une modification de 1 mmHg de CO2 modifie de 3% le débit sanguin cérébral.
Donc : diminue la consommation d’O2, éviter hypotension, hypoxémie et hypo ou hypercapnie.

L’acide tranexamique en traumatologie : Utile ?
Dr Christian Malo.
L’étude CRASH2, portant sur 20 211 patients et comparant l’ATX versus placebo, indiquait une diminution de la mortalité de 1.5%. Mais le bénéfice réel reste incertain et ce médicament ne semble pas devoir être prescrit en routine.

Lève toi et marche !
Dr Marcel Emond
Les personnes âgées perdent 1.5% de leur force musculaire chaque jour lorsqu’elles sont alitées. Le test Time-up-Go consiste à leur faire parcourir 3 mètres depuis leur fauteuil. S’il est positif, il faut les faire marcher régulièrement.

Existe t-il un risque convulsif avec l’halopéridol chez le patient agité ?
Dr Alexandre Larocque
Le risque semble exagéré. Le risque endogène de convulsions avec l’haloperidol semble très faible. L’éthanol n’abaisse le seul convulsif qu’en intoxication chronique. L’halopéridol peut être utilisé sans risque pour une alcoolisation aiguë.

Faut-il faire une RX du crâne chez les enfants après un traumatisme ?
Dr Nicolas Elazhary
La réponse est clairement oui ! Pourquoi ? Le risque d’hématome intracrânien est 12 fois plus élevé en cas de fracture. La règle sécuritaire à suivre : enfant de moins de 2 ans avec un GCS<14.

Acide tranexamique en topique dans l’épistaxis.
Dr Eliane Dufresne
Le saignement cesse plus vite, récidive moins souvent et ce traitement est plus confortable qu’un tamponnement antérieur.

Prise en charge d’une plaie.
Dr Jean-Sébastien Audette
Si l’on compare l’utilisation de gants propres non stériles à l’utilisation de gants stériles, le taux d’infection n’est pas augmenté pour un coût très inférieur. En ce qui concerne l’emploi de colle versus suture : la colle est plus facile à utiliser et moins traumatisante. Elle est à recommander sauf en cas de plaie de la face ou de plaie complexe.

Incidence des fibrillations ventriculaires chez des patients pris en charge en pré-hospitalier pour un infarctus du myocarde ST+
A.B. Tanguy, et al.
Les auteurs ont analysé 937 patients STEMI (678 hommes et 259 femmes) pris en charge en pré-hospitalier pour un transport durant en moyenne moins de 60 minutes, soit vers un Cath Lab, soit vers une structure d’urgence pour revascularisation pharmacologique. Dans ce groupe, 52 patients présentèrent une FV (42 hommes et 10 femmes) et 28 présentaient un STEMI V1-V4. La moyenne d’âge était de 65 ans.

Fractures passées inaperçues à la RX aux urgences pédiatriques.
J.E. Smith, et al.
Sur un total de 1 000 RX pratiquées, 19.4% laissaient passer au moins une fracture ! 60% concernaient le pelvis, 50% le carpe.

Diabétiques se présentant aux urgences pour hypoglycémie.
C. Alexis, et al.
Dans une analyse rétrospective portant sur 4 ans et sur 5 800 patients, les auteurs ont recensé 0.08% d’hypoglycémie chez le diabétique. La moyenne d’âge était de 62 ans. 34% ont été considérés comme sévères.

Helicopter Emergency Medical Services. HEMS
B. Nolan, et al. Toronto
Sur deux ans, l’HEMS a transporté vers l’hôpital Level 1 des auteurs : 911 patients traumatisés. 139 étaient des interventions primaires avec une mortalité de 8%, 333 étaient des primo-secondaires avec une mortalité de 14% et 439 des transferts secondaires avec une mortalité de 10%.

Anaphylaxie : épidémiologie.
J. Morris, et al.
Travail tiré du registre canadien de l’anaphylaxie. Considérant 280 cas, la moyenne d’âge est de 36 ans. 61% sont des femmes, 12% des enfants. 54% des réactions anaphylactiques sont en relation avec un aliment, 18% avec un médicament, 7% avec un venin.

Fentanyl sous cutané en pré-hospitalier.
J. Lebon.
Dans un travail portant sur 249 patients vus en pré-hospitalier avec un score de douleur >7, ces derniers ont reçu 1.4 mcg/kg s’ils avaient moins de 70 ans et 0.8 mcg/kg au dessus de 70 ans. La diminution de la douleur était significative à 15, 30, 45 minutes. Les effets secondaires étaient modestes (nausées 0.4%).

Hypoglycémie et appel pour convulsions.
D. Eby
Le travail a consisté à analyser la fréquence des hypoglycémies constatées par les ambulanciers lors d’un appel pour convulsions. Elle est extrêmement faible : 0.4% chez les adultes et 1.3% chez les enfants.

Fentanyl intranasal et N2O pour réduction de fracture.
J. Hoeffe, et al. Montréal-Melbourne
L’étude a concerné des sujets âgés de 4 à 18 ans. Ils recevaient 1.5 mcg/kg de Fentanyl IN (max 100mcg), puis du N2O en inhalation 50% avec de l ‘O2. Mesurée par le Facial Pain Scale-Revised, l’efficacité est significativement élevée. La sédation est modérée, les effets secondaires fréquents mais peu importants (nausées, vertiges).

Mise en place d’un protocole FA, flutter, aux urgences.
D. Barbic
En analysant les données pré et post protocole, les auteurs constatent que ce protocole a permis d’éviter la sortie des urgences de patients avec un traitement anticoagulant inapproprié.

Voie veineuse en situation non urgente.
N. Dil
Sur un panel de 31 000 patients ayant été vus par 185 médecins, la disparité de pose de voie IV va de 1 à 47% ! Beaucoup de perfusions sont plus systématiques que vraiment nécessaires. La mise en place de protocoles semble souhaitable.

FA/Flutter et nouveaux anticoagulants.
N Meshkat.
La Warfarine reste l’anticoagulant le plus prescrit devant le dabigatran et le rivaroxaban. Les praticiens ne semblent pas tenir compte des risques induits.

Canadian Syncope Arrhytmia Risk Score.
M.A. Mukarram, et al.
Ce score permet d’identifier les patients à haut risque d’arythmie ou de décès.

Colchicine et péricardite aiguë récidivante.
N. Costain, et al.
Dans cette méta-analyse, ont pu être ciblés 1 200 patients. Pour les péricardites récurrentes à 18 mois, comme pour celles persistant à la 72ème heure, la colchicine reste le traitement le plus efficace.

Rapid Ultrasound in Shock (RUSH).
C. Hrymak, et al.
8 heures de formation théorique et pratique suffisent pour que les étudiants en fassent l’acquisition. Ceci permet de gagner un temps précieux pour la prise en charge des patients traumatisés arrivant à l’urgence.

ROSC and NIRS.
A. Cournoyer, et al.
La technique « Near Infrared Spectroscopy » est une technique non invasive de monitorage de l’oxygénation cérébrale. L’auteur l’a évalué dans une revue de la littérature portant sur 2 400 patients. La valeur de NIRS est très corrélée à la qualité de la survie. Cette technique de recherche est encore à explorer, mais paraît prometteuse.

Rendez-vous pris pour le prochain CAEP : Whistler : 3-7 juin 2017.
Le rêve canadien grandeur nature !