Recommandations internationales

I/ Méthode GRADE
Méthode d’élaboration des recommandations qui permet de déterminer la qualité des  preuves avancées par la littérature. Cette qualité est répartie en quatre catégories.
   Haute : Les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance que l’on peut avoir dans les données actuelles de la littérature.
   Modérée : Les recherches futures changeront probablement la confiance dans l’estimation de l’effet et pourraient changer l’estimation de l’effet lui-même.
   Basse : Les recherches futures auront un impact très probable sur la confiance dans l’estimation de l’effet et modifieront l’estimation de l’effet lui même.
   Très basse : L’estimation de l’effet est très incertaine.

La formulation finale des recommandations est toujours binaire : positive ou négative et forte ou faible.
Forte : Il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-).
Faible : Il est possible de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-).

II/ Recommandation Formalisée d’Expert
Traumatisme thoracique, prise en charge des 48 premières heures.
Président de la commission : Pr Pierre Michelet pierre.michelet@ap-hm.fr

   Critères de gravité.
Plus de 2 fractures de côtes, surtout après 65 ans.
Détresse respiratoire clinique avec FR>25/min. et/ou Sp02<90% à l’air ambiant.
Détresse circulatoire signée par chute de PAS>30% ou PAS<w110mmHg (G1+)

   Orientation du patient.
Transport médicalisé si signes de gravité et orientation vers un centre de référence (G1+).
Stratégie diagnostique chez le patient instable.
Echographie préhospitalière FAST par un médecin expérimenté, sans retarder la prise en charge (Grade 2+).
Echographie pleuro-pulmonaire au déchocage avec Rx thorax (G1+).

   Stratégie diagnostique chez le patient stable.
En présence de critères de gravité : Tomodensitométrie thoracique avec injection (G1+).
Sans critères de gravité : Echographie.

   Indications et modalités du support ventilatoire.
VNI en ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VSAI-PEP) après tomodensitométrie et drainage éventuel d’un pneumothorax (G1+).
La ventilation mécanique après IT en induction séquence rapide en l’absence d’amélioration clinique (G1+).
Volume courant entre 6 et 8 mL/kg.
PEP au moins égale à 5 cmH2O (G2+).

   Stratégie analgésique.
Evaluation en urgence de la douleur au repos, lors de la toux et en inspiration profonde (G2+).
Morphine titrée jusqu’à EN<3, ou EVS<2 (G1+).
Kétamine pour la mobilisation du patient.
Anesthésie locorégionale chez le patient à risque ou à la douleur non contrôlée. Le bloc para vertébral est préféré à l’analgésie péridurale (G2+).

   Analgésie multimodale.
La morphine par mode PCA peut être utilisée seule ou en complément du bloc.

   Modalités du drainage pleural.
Décompression en urgence si détresse respiratoire (G1+).
Drainer tout hémothorax évalué>500mL.
Surveillance /12h des épanchements minimes, même bilatéraux.
Drainage ou décompression par voie axillaire (plutôt que par voie antérieure) au 4e ou 5e EIC.
Eviter les trocarts courts et à bout tranchant.
Les drains de petit calibre « queue de cochon » peuvent être une alternative dans les pneumothorax isolés.
L’antibioprophylaxie n’est pas nécessaire.

   Indications chirurgicales ou radiologiques interventionnelles.
Traitement endovasculaire des lésions traumatiques de l’isthme de l’aorte. (G1+).
La thoracotomie de ressuscitation en préhospitalier n’est pas recommandée (G1+).
Thoracotomie d’hémostase en cas d’instabilité hémodynamique et/ou saignement actif intra thoracique.
Thoracotomie d’hémostase en cas de stabilité hémodynamique avec drainage d’emblée >1500mL et/ou>200mL/h.

   Spécificités du traumatisme thoracique pénétrant.
Orientation vers un centre spécialisé si l’aire cardiaque est concernée (G1+).La thoracotomie de ressuscitation peut être justifiée en cas d’arrêt cardiaque et après avoir éliminé un pneumothorax compressif (G2+).